安全正当时|第二十三讲 从一起操作性污染事故谈SMS管理

第二十三讲

2#货泵出口管路至洗舱水/污油水舷外排出管路手动阀（该阀为蝶阀，此时关阀手轮已旋转内部齿轮与行程调解螺栓完全接触位置）完全关闭后，从管路上拆下该阀门，发现阀板已超过关闭位置，不能达到完全关闭的效果。如要实现该阀门完全关闭的效果，需向内调整行程调解螺栓约5毫米。（如图2所示）

图2 手动阀内部结构

事故发生后，拆下“A”轮ODME气动阀（蝶阀），发现ODME气动阀阀板实际为开启状态。该轮ODME型号为SMART-ODME2005，该型号ODME在有控制空气的情况下，除ODME进行排放或者测试时，ODME气动阀板均会自动处于关闭状态。如在阀板处于开启状态时关闭控制空气，阀板则会一直保持开启状态。查船舶记录，2019年3月27日该轮开展了ODME月度模拟测试，在ODME模拟测试期间，过早的关闭ODME装置控制空气，将导致洗舱水／污油水舷外排出管路上的ODME气动阀阀板一直处于开启状态（如图3所示），直至事故发生。因此，可以判断，该轮未严格按照安全管理体系的要求开展模拟测试，以致于气动阀阀板一直处于开启状态。

图3 发生泄漏时ODME气动阀阀板实际位置

根据“A”轮公司安全管理体系文件中关键性系统的维护保养制度，仅要求对2#货泵卸货管路及洗舱水／污油水舷外排出管路做外观检查的规定，难以及时发现管路、阀门等系统的泄漏隐患。

“A”轮未按安全管理体系文件有关要求在卸货操作前对货物操作系统进行防泄漏检查，也未进行气密性试验，最终未能发现2#货泵出口管路至洗舱水／污油水舷外排出管路的手动阀门未完全关闭、ODME气动舷外排出阀处于开启状态，以致棕榈油泄漏入海。“A”轮安全管理体系程序中有“Cargo delivery pipelines ---Before operation check for leaks”的规定，且在相关须知文件中也做出了“Cargo discharge lines prior discharge ,prior every discharge operation Cargo pipelines should be tested 100% of their rated working pressure.”的要求。