案例研究：二管轮因烧伤过重死亡

　　一艘靠泊的海岬型散货船上的二管轮在打开沉淀池的人孔盖时被热污泥泼溅，随后因感染性休克死亡，并持续伴随二级烧伤，体表被大面积烧伤。大不列颠P＆I保赔协会将其分析归于BSafe活动的一部分。

　　事件

　　使用污泥泵将一定量的污泥从“舱底分离器油舱”（BSO舱）转移到2号“废油沉降舱”（2号WOS舱）。但是，观察到2号WOS储舱的液位计未显示正确的数量，随后确认该液位计存在故障。

　　因此，准备了“作业危险性分析”，并指派了大管轮（2 / E）排空2号WOS储舱（毗邻1号WOS舱）中的污泥残留物，并在检修人员二管轮3 / E的协助下维修仪表。

　　2/ E打开阀门，通过重力将污泥排入BSO储舱。为了确认舱内已空，3 / E爬到顶部并转动了除垢装置的轮子，并报告其工作正常。 2 / E表示在阀门打开时液位指示器的移动很小。最后，2 / E打开自动关闭的排水阀，少量水流过，然后停止。

　　因此2 / E确信舱内是空的，与此同时3/ E则继续在该层甲板上方约2米处打开人孔。他从盖子上卸下了所有的螺母，除去四个后，然后松开了。

　　由于他没有发现任何泄漏，因此他在不卸下螺母的情况下拉开了盖子。但是，热油从人孔底部溅到了站在折叠梯子上的3 / E上。

　　2/ E救下了3 / E，并脱下浸有油的工作服。3 / E被送往船上的医院，在那里他被持续烧伤。

　　大副（C / O）向3/ E提供了急救，一架直升机在事故发生后约两个小时到达，并将其转移到岸边医院，在12天后死亡。

　　得到教训

　　调查发现，由于液位计故障，与舱室中剩余未知数量的热污泥有关的潜在危害尚未得到确认。

　　开始任务之前，需要进行简单，完整和有意义的风险评估，以识别所需的危害和预防措施；它还将帮助人员在最需要的时候保持专注。

　　对工作环境的安全性做出假设可能会导致意外的危险暴露和伤害。经验和专业知识可能不足以解决弥补因基于不完全危害识别的风险评估而导致的安全差距。

　　确认偏见（证实一个人以前存在的信念的偏见信息）可以为事件创造机会。可以通过亲自挑战自己花一点时间思考一下手头的工作来避免这种情况，要思考可能出问题的方式和方式，以及可以亲自采取哪些步骤以最大程度地降低风险。

　　采取既定的安全工作程序捷径以节省时间和精力可能很吸引人，但可能导致不良后果甚至悲惨后果。

　　可以使用其他方法来确认舱室已排空，例如，通过测量BSO舱室的量；这将有助于确定打开人孔盖并不安全。

　　船舶的计划维护系统（PMS）并未通过提供定期例行维护/清洁舱室的准则来解决可预见和可预防的油泥堵塞物位计的问题。提供适当和定期的清洁舱室的制度将有助于避免进行这项计划外和危险的任务。

　　当液位计发生故障时，WOS储舱未配备测深管作为替代手段。尽管不是必需的，但如果安装了测深管，则可以让两名轮机员验证舱室内的情况。

　　3/ E穿着公司提供给他的普通棉工作服。这将仅提供有限的热防护，并且将允许热液体渗透并将热传递至皮肤。调查发现，符合ISO 11612的工作服可能能为3/ E提供更好的保护，尽管其目的是防止热和火焰而不是热液体。该案例研究来自希腊海事伤亡调查局的调查报告。

来源：沃燊海事