水手之死！《浙江温州“4·25”“九华山21”轮船员落水事故调查报告》公布原因…………

时间：2025-08-20

编辑：李峰

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报告来源于浙江海事官网，仅作分析之用，不做其他用途。具体以原文为准，查阅原文到浙江海事官网查询。

一、事故简况

2025年4月25日约0400时，安徽某船务有限公司所属的散货船“九华山21”轮，靠泊浙江温州乐清湾南岳海螺水泥码头期间，值班水手李某某进行跳板梯和安全网调整作业时不慎落水，事故造成1人死亡。

二、落水船员情况

1. 值班水手：李某某，男，38 岁，持有天津海事局签发的沿海航区 500 总吨及以上船舶的值班水手适任证书，2025年2月9日从芜湖上“九华山 21”轮任职值班水手，事发时在调整跳板梯和安全网，后不慎落水。

2. 通过调查公司得知，落水船员系同船人员推荐，此前在其他公司的三条船任职水手职务，累计海上服务资历28 个月。本合同期为进入该公司的第一个服务期，截止事发当日已在船工作2个月 17 天，招聘由公司人事主管对其通过线上电话语音、微信文字沟通的方式进行了解其个人适任、安全意识和体系认知等情况，上船前未通过线上视频或线下面试对该水手进行进一步了解和培训考核等事项。

上船当日（2 月 9 日），由船上人员对其进行安全熟悉培训和考核，本人签字的《聘用员工与新聘、转岗人员熟悉职责程序》显示 2025 年 2 月 9 日已熟悉《开航前指令》的培训内容，其中涉及救生、消防设备的布置和应急救生路线；分别于2月9日、15 日已培训《船员熟悉职责记录》中相关内容；2 月9日“船员考核表”显示对其本人考核意见为“合格”。

3. 根据大副陈述，事发前一天当事人李某某和大副、二副一起上岸，有购买抗过敏药物，调查组实勘发现有外用涂抹药膏“糠酸莫米松乳膏”（品牌：羚锐止痒平，15 克/支）和内服过敏药 — 12 —“氯雷他定”（品牌：拜敏牌，10 毫克×6 片装），均有使用痕迹，口服药剩余 2 片。据大副薄某某陈述，事发时李某某穿戴的劳保装备有工作服、工作鞋、安全帽和气胀式救生衣。

根据船上值班安排表及船员陈述，值班水手李某某负责0400-0800时段的值班水手工作，其余时间均处于休息状态。其作息时间满足《中华人民共和国海船船员值班规则》的有关规定要求，无直接证据表明当事人事发时存在疲劳情况。

综合船员陈述，当事人平时不抽烟，不喝酒，不吸毒，无不良习惯和嗜好，人际关系良好。事发前精神状态良好，情绪稳定。

三、跳板情况

1. 码头船岸安全管理文件中关于跳板梯的要求

根据船岸双方 2025 年 4 月24 日签字盖章的《乐清海螺码头船岸安全、防污染管理措施》第一条“安全生产”第3款提及：船只靠泊后，请规范搭好跳板，且跳板必须配有扶手柱，并张挂安全网（安全网需成 V 字形，并往跳板两侧各延伸两米）。

2. 事发前跳板梯和安全网布放情况

根据当班大副薄某某事发前在0354 时用微信拍照后发布在船员工作群的照片（图 2）显示，此时跳板梯船艏一边下方覆盖的安全网较少，靠岸一侧有空挡；跳板梯在船艏一侧连接三根扶手柱的安全绳松弛，安全绳靠岸一侧不受力，据大副描述事发时船高岸低，跳板梯靠船边处距离水面垂直高度约8.5 米，距离码头上边沿垂直高度约 1.0 米，距离岸边的水平距离约1.5米。

3. 对跳板梯、扶手柱以及安全网的勘验情况

通过船上人员尽可能复原事发前跳板梯、扶手柱以及安全网状态，实勘发现跳板梯与岸边地面接触为两个滚动轮，与船舷一侧接触面平整，平时用两根绳子系在船上，无其他阻挡跳板梯下滑的固定钩或突出物。安全网长宽分别约4 米，四个角两两固定在船、岸侧。扶手柱左右各三根，下端直接插入跳板梯边上的眼环，接触不紧密且无锁定机制，同侧的三根扶手柱上端使用一根安全绳穿过后固定在跳板梯上。

四、事故经过

事发位置无任何监控记录，根据当班大副薄某某和其他船员陈述，经合理分析推测事故经过如下：

2025 年 4 月 25 日约 0310 时，李某某到甲板接班。

约 0354 时，当班大副薄某某来到生活区靠岸一侧发现跳板梯船艏方向的安全网较少，就在船员工作群里发布消息提出安全网布置存在问题。

约 0356 时，当班水手李某某来到跳板梯处，与大副简单交流后开始调整跳板梯和安全网，大副看到其有抬起跳板梯和把安全网往船艏方向拉的动作。

约 0358 时，大副转身背对着当班水手李某某，面向船艏一侧查看岸边吊机移动情况。

约 0400 时，大副听到跳板梯滑落声音，回头时看到跳板梯半截搭在码头上，水手李某某此时在码头边沿弹靠一下随即掉进水里。大副立即查看水边，未发现落水船员，且呼喊无应答，同时大喊“小李掉海里了”寻求支援。

约 0402 时，船员陆续到码头和船边搜寻，大副穿戴救生衣、救生圈和安全绳下到码头二层平台，下水沿船岸水域搜寻落水船员。

约 0430 时，搜寻无果后，大副返回岸上。

温州市海上搜救中心接报后，立即启动应急预案，协调“海巡 07672”“海巡 07688”“温拖8”“温拖11”“港竣工003”等参与搜救，未发现落水船员。4 月28 日1000 时，结束大规模搜救。

五、事故原因分析

由于事发点无任何监控记录，且事发时无直接目击证人，根据相关询问笔录和现场勘验情况，事故原因推定如下：

（一）直接原因

值班水手李某某进行舷外跳板梯和安全网调整作业时，未按照《体系文件》要求 3穿戴保险带，安全意识不够、安全防护不足，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.大副薄某某没有按照《体系文件》要求2亲自或指派专人在现场协助、照顾值班水手李某某进行舷外跳板梯和安全网调整作业，在李某某作业期间大副虽然在现场，但未关注其作业动态，默许其独自在风险环境下作业。

2.设备维护保养不到位。船上配备的充气式救生衣未纳入公司管理维保计划，船方也无检查和维保记录，可能处于功能失效状况。

3.登离船设施及其安全网配布不规范，船长安全监督、管理责任未落实。船方在实际安全管理中未按照船岸双方签订的《乐清海螺码头船岸安全、防污染管理措施》相关要求3布设船岸通道，船长未尽到实际监督、管理责任。事发前跳板梯陡峭，通过模拟计算发现跳板梯使用坡度超过《登离船设施构造、维护和检查/检验指南》规定角度范围 4，跳板梯靠船端未与船舶有效固定连接，导致人员随跳板梯滑落风险增加，跳板梯扶手未有效固定，下方安全网未按规定布放，防坠保护作用减弱。

4.公司安全管理不到位。公司未建立跳板梯相关配布、使用和作业的安全操作规程；物料管理失控，非船检救生衣随意上船，且未纳入维保。

六、责任认定和事故结论

调查组经综合分析认定，本起事故为单方责任事故，“九华山 21”轮承担本起事故全部责任。该轮船长陈某某、大副薄某某以及该轮管理公司安徽某船务有限公司对本起事故负安全管理责任。

七、安全管理建议

对安徽某船务有限公司提出如下安全管理建议:

1.完善管理体系文件，加强复查。建议公司完善体系管理中关于跳板梯的相关配布、使用和作业等要求，加强对管理体系文件的审核、有效性评价和管理复查，确保安全管理体系在船岸双方执行到位。

2.加强岸基审核管理与支持。对配送上船的物料、配件、设施设备等要加强管理，确保送船物资符合安全使用标准，及时将不安全、船检不认可的设施设备移除。

3.强化人员能力提升。聘用符合资质的岸基人员，有效落实公司安全生产制度；提高船员安全意识，加强对转岗、新聘船员的上船前岗位安全熟悉以及岗位职责培训，确保船舶配备合格适任的船员并加强履职能力培训与监督。

来源：江海云航

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